Премьер-министр Республики Казахстан Олжас Бектенов провёл совещание, посвящённое реформированию системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). По его итогам одобрена новая модель управления системой - ОСМС 2.0, предусматривающая усиление финансового контроля, цифровизацию процессов и переход к риск-ориентированному управлению. Одним из ключевых институциональных решений стала передача Фонда социального медицинского страхования (ФСМС) в ведение Министерством финансов РК.

Согласно новой архитектуре, Фонд будет обеспечивать не только оплату услуг, но и прогнозирование, контроль, аналитику и устойчивость всей системы здравоохранения. Обозначены четыре ключевых направления реформы, среди которых:

- Актуарное управление подразумевает внедрение долгосрочного прогнозирования финансовых обязательств с учетом демографии, структуры заболеваемости и развития медицинских технологий. Это позволит заранее выявлять дисбалансы, корректировать параметры финансирования и обеспечивать долгосрочную устойчивость всей системы здравоохранения РК. 

- Риск-ориентированная модель, в рамках которой все медицинские организации страны планируется разделить на три категории – senim, baqylau, qauyp – и оценивать их деятельность по интегральному риск-скорингу. Добросовестные поставщики медицинских услуг смогут работать в упрощенном режиме, тогда как организации, где ранее уже были выявлены нарушения, будут находиться под усиленным контролем и аудитом.

- Цифровой антифрод-контроль – аналитическая система, которая позволит автоматически выявлять приписки, дублирование услуг, необоснованные госпитализации, искусственные завышения объемов и др. Согласно международной практике, это снизит неэффективные расходы системы здравоохранения в среднем на 5–10%.

- Единая цифровая архитектура объединит все процессы финансирования – от планирования до оплаты медицинской помощи с полной прослеживаемостью денежных потоков. Ключевым элементом станет использование цифрового тенге. Фондом совместно с «СК-Фармация» уже начата работа по его применению в сфере закупа лекарственных средств.

Премьер-министру были представлены функциональные возможности новой цифровой платформы Qalqan, которая является технологической основой и «цифровым щитом» создаваемой новой архитектуры ОСМС. Платформа обеспечит полную цифровизацию процессов финансирования, интеграцию с медицинскими ИС, аналитическое сопровождение всех управленческих решений и поддержку пациентов и клиник.

Так, на уровне пациента в системе Qalqan будет аккумулироваться информация по услугам, госпитализациям, анализам, назначениям, медицинским расходам, разбивка затрат по ОСМС, ГОБМП. В настоящее время все эти данные разрознены и пациент зачастую не может видеть полную картину. Qalqan обеспечит единый сквозной маршрут пациента. Дополнительно граждане получат возможность сообщать о несоответствиях, что позволит создать механизм «народного контроля».

На уровне медицинских учреждений платформа будет анализировать такие сведения, как ресурсы, инфраструктура, кадровый дефицит, отклонения, финансы и др. На основе всех этих данных система будет поэтапно формировать рейтинг всех медицинских организаций страны с комплексной оценкой рисков и автоматической выработкой рекомендаций по их устранению. Кроме того, Qalqan обеспечит управляемую оркестрацию бюджета с учетом имеющихся ограничений и приоритетов.

Согласно подсчетам экспертов Фонда, потенциальный экономический эффект от внедряемых новшеств составит более 200 млрд тенге. Реформа обеспечит прозрачность и полную прослеживаемость финансирования и качества медуслуг, снижение адмнагрузки на медицинских работников, что окажет положительное влияние на всю систему здравоохранения в целом.

По итогам совещания Олжас Бектенов одобрил предложенные подходы и дал ряд поручений госорганам и ведомствам. Министерству юстиции, национальной экономики и здравоохранения до 25 марта т.г. внести поправки в части совершенствования деятельности Фонда. Министерству финансов совместно с министерствами здравоохранения, юстиции, национальной экономики до 31 марта т.г. внести конкретные предложения по сокращению размера ежегодного взноса государства из средств республиканского бюджета на сумму, не превышающую сумму полученного инвестиционного дохода, а также использованию накопленных активов Фонда на финансирование ГОБМП и ОСМС. Акимам Астаны, Алматы, Шымкента, всех областей, а также Министерству здравоохранения – обеспечить переход медицинских организаций, оказывающих услуги в рамках ОСМС и ГОБМП, на систему Qalqan до 15 апреля 2026 года.

Для фармацевтического рынка и системы здравоохранения в целом предложенные изменения означают усиление финансовой дисциплины, повышение требований к прозрачности поставщиков и дальнейшую цифровизацию взаимодействия участников системы. Одновременно формируется переход к более предсказуемой модели финансирования, основанной на аналитике, прогнозировании и контроле эффективности использования ресурсов.